行政检查主体名称

河南省民政厅

行政检查事项名称

法律依据

行政检查事项名称

频次上限

检查计划

暂无

检查文书

现场检查笔录

检查时间：     年   月   日   时   分至    年  月   日   时   分

检查地点：                                                  

行政执法人员：    　　          执法证号：   　    　　　　

行政执法人员：    　　          执法证号：       　　　　　

记录人：    　　                                           

一、被检查人（单位）基本情况

□被检查单位名称：　　                         　　        

法定代表人（负责人）：    　    统一社会信用代码：         

地址：    　                       电话：   　     　      

□被检查人姓名：         工作单位：　　　                  

证件类型：　　              证件号码：　                   

住址：                             电话：　　              

二、见证人基本情况

见证人姓名：             工作单位：　    　　              

证件类型：　　              证件号码：　                   

住址：                      电话：　　                     

三、告知事项

问：我们是                 的执法人员          、          ，执法证号分别是             、              ，这是我们的执法证件，请你确认。请配合开展检查，并如实回答所问问题。如认为执法人员与案件有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正执法的，可以申请回避，你是否申请回避？

答：□申请回避  理由：                                     

    □不申请回避

四、现场检查情况

检查记录：                                                 

被检查人（单位现场负责人）应当逐页签名确认                 

（以下是笔录尾页）                                　　　　　

被检查人（单位现场负责人）阅核后签注“笔录上述内容，记录属实”。（拒绝签注的，注明拒签事由）

被检查人（单位）：签名或盖章      年  月  日   

行政执法人员：签名                        年  月  日   

见证人：签名  　                          年  月  日   

记录人：签名                              年  月  日